薬剤鑑別報告書をエクセルで作成するときに薬剤鑑別報告書に記載の錠数と患者さんが持参したお薬手帳に記載の錠数が違っていた。監査者にも気付かれず、間違えて２錠必要なところを1錠に定期処方を作成してしまった。錠数の違いに気付いたのは、定期処方の続きを入力する際に他の薬剤師が気付き錠数の過小投与に気付いた。
これは単純な問題であるが、治療の各段階において、しばしば患者と遭遇する問題である。ある薬剤師が、患者が2,000mgのオキシコドンを処方されていることを知ります。しかし、患者のお薬手帳にある薬剤注文書には、2,000mgのオキシコドンが処方されています。薬剤師はその処方箋を薬局のコンピューターシステムに入力しますが、処方箋の原本のエクセルには、総重量ではなく錠剤の重量しか記載されていません。 私はこの問題を、イントラネット上で十分に管理された大規模な患者ネットワークで発見した。その患者はオキシコドン2,000mgを4ヶ月間毎日服用していた。彼女は若い女性で、ずっとアスリートをしており、太っていて、痛みのために入院したが、大きな病院だった。 彼女の処方箋をコンピューターに入力したところ、コンピューターシステムには処方箋が変更された形跡はなかった。ただ、錠剤の重さが2,000mgになっていることだけがわかった。コンピューターシステムからは、2,000mgのオキシコドンが適切かどうかを判断するのに十分な情報は得られなかった。私は、患者が適切に投薬されたかどうか、あるいはどれだけのオキシコドンを服用していたかを判断することができなかった。 処方箋の作成と記録の保存に注意を払えば、このような事態は避けられたはずである。